PRESENCIA DEL VIH EN LIQUIDO FOLICULAR, OVOCITO Y SEMEN
Dra Luzdenis Ariza De La Hoz
Dr. Ricardo Borda. Coordinador de posgrados de Ginecologia y Obstetricia de la FUSM
INTRODUCCION
En 1983 el Virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (HIV-1) se reportó por primera vez como el factor causal del SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA). ONUSIDA informó que en diciembre del 2005, 40 millones de personas en todo el mundo vivían con el VIH, 4.9 millones de los cuales habían sido diagnosticados ese año. 1 La mayoría de las personas infectadas están en edad reproductiva. En los últimos 10 años, el desarrollo de la terapia antirretroviral altamente activa (HAART) ha transformado el pronóstico de los pacientes infectados por VIH, al detener la progresión de la enfermedad del SIDA.1 Desafortunadamente, la mayoría de los infectados con el VIH viven en países en vía de desarrollo, donde la falta de recursos limita el acceso a la terapia HAART, y la transmisión horizontal y vertical del VIH a través de relaciones sexuales sin protección y la maternidad sigue alimentando la epidemia.[1] En la década de los 80, las mujeres o las parejas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) se sintieron desanimadas para tener hijos por su corta esperanza de vida, el riesgo de transmisión a la pareja, y por la transmisión horizontal y/o vertical, por éstas mismas razones, era poco probable que fueran consideradas como candidatas para las técnicas de reproducción asistida. Hoy día, estas parejas han mostrado un fuerte deseo de ser padres debido al éxito de los tratamiento antirretrovirales que ha disminuido la carga viral en el suero, semen y líquido folicular de una persona infectada y ha cambiado la forma de ver el VIH, como una sentencia de muerte a una enfermedad crónica. El objetivo de éste trabajo es analizar si existe algún riesgo de transmisión del VIH en el líquido folicular, el semen y el ovocito, y además se estudiará las diferentes maneras de recolección y preparación de los gametos para minimizar el riesgo de infección por VIH, durante las técnicas de reproducción asistida. Para la realización de éste trabajo se hizo una revisión actualizada de la literatura sobre el Virus de la Inmunodeficiencia Humana y la Reproducción. Los buscadores utilizados para obtener bibliografía fueyon: PUBMED, MD consult, Ovid y Science Direct. Basado en los términos MESH: HIV and follicular fluids and semen. 2. GENERALIDADES
2.1. Epidemiologia
La infección aguda del VIH se presenta en un 40-90% de la población general. En el mundo se presentan 14.000 nuevos casos por día.[2] Hasta el año 2003, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) estimaron que 349.000 personas en los Estados Unidos viven con el VIH/SIDA, de los cuales el 25% son mujeres. Sólo en el 2003, el 27% de los nuevos infectados eran mujeres, y esta cifra sigue en aumento.[3] Los afroamericanos, que constituyen el 12% de la población de los Estados Unidos, representan el 68% de las personas que viven con el VIH/SIDA. Las mujeres hispanas constituyen el 16% de las personas que viven con la infección, y están sobre-representados en la población. En 2001, la infección por VIH fue la sexta causa principal de muerte en mujeres entre 25 a 34 años de edad, y la cuarta causa de muerte en mujeres entre 35 y 44 años Fig. 1 . 2, 3 Entre los datos más recientes se encontró que el 79% de los nuevos casos de VIH en las mujeres, se debían a las relaciones heterosexuales, el 19% al uso de drogas intravenosas, y el 2% a otros factores, incluidas las mujeres que se infectaron en o antes del nacimiento como resultado de la transmisión perinatal.3 Hay 44.461 mujeres en edad reproductiva (15 a 44 años) que viven con el VIH en las 41 áreas de los Estados Unidos con la confidencialidad de las leyes de notificación obligatoria en vigencia. Además, hay 52.035 mujeres en edad reproductiva con SIDA, conocido a través de notificación obligatoria hasta el año 2003, para un total de al menos 96.496 mujeres que viven con el VIH/SIDA en los Estados Unidos. Se estima que el 24% al 27% de las personas infectadas en los Estados Unidos son conscientes de su condición.3 En Colombia la prevalencia es de aproximadamente un 0.7%, se han reportado desde 1983 más de 64.000 casos, con un número creciente entre mujeres (más de 9.000) y han muerto más de 18.000 personas. Colombia tiene una epidemia concentrada, es decir, la enfermedad se presenta en la población de alta vulnerabilidad y la cobertura del tratamiento antirretroviral es del 72%.[4]
Fig. 1 Estimaciones mundiales 1990-2008. Ref. ONUSIDA, Situación mundial del VIH-SIDA, 2009
El síndrome viral agudo de la infección primaria por VIH se define como el período de tiempo desde la infección inicial hasta el desarrollo de una respuesta inmune (producción de anticuerpos) mostrando sintomatología que se asemeja a la mononucleosis. Estos síntomas aparecen en cuestión de días o semanas después de la exposición al VIH, sin embargo, los síntomas y signos clínicos pueden no ocurrir en todos los pacientes. Durante la infección aguda, suele haber un aumento de la viremia en el plasma y una marcada disminución en las células CD4 y células T. Posteriormente el conteo de CD4 y de células T aumenta, por lo general a niveles inferiores a los valores que se presentaron en la preinfección. (Figura 2 .)2, 3, 5
Fig. 2 Historia natural de la enfermedad. Ref. Hoffmann - Rockstroh – Kamps. HIV MEDICINE 2007
Después de la infección aguda, se evidencia un equilibrio entre la replicación viral y la respuesta inmune del huésped, y muchos de los pacientes infectados pueden estar asintomáticos durante varios años, incluso sin tratamiento antirretroviral, ésta fase se denomina período de latencia con una duración de 8-10 años o más. Al final del período de latencia, pueden aparecer una serie de síntomas o enfermedades concomitantes. Estos incluyen alteraciones inmunológicas, síntomas dermatológicos, hematológicos, neurológicos, etc., muchos de estos se enumeran en la categoría B de la clasificación del CDC (ver Tabla 1)Tabla_1._Categorías_clínicas_del_sistema_de_clasificación_de_los_CDC_en_personas_infectadas_con_VIH.png.2, 5 También se pueden desarrollar síntomas constitucionales como pérdida de peso, fiebre, diaforesis, diarrea entre otros. Todas estas situaciones se relacionan con los niveles de CD4 y células T. Cuando se encuentran niveles menores de 200 celulas/micro litros hay mayor riesgo de enfermedades oportunistas definiéndose como fase SIDA. Cuando los niveles de CD4 + Células T son superiores a 200, el riesgo de enfermedades asociadas en bajo.2, 5
2.3. Sistema de clasificación del CDC
El sistema de clasificación más aceptada de la infección por VIH, inicialmente publicado por los Centros de EE.UU. para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) en 1986, se basa en ciertas afecciones asociadas con la infección por VIH (ver Tabla 1).2, 5 Este sistema de clasificación fue diseñado para ser utilizado para la realización de la vigilancia de la salud pública y ha sido una herramienta epidemiológica útil durante muchos años. En 1993, la clasificación del CDC fue revisada, desde entonces, la definición clínica de SIDA se ha ampliado en los EE.UU. (no en Europa) para incluir a pacientes infectados por VIH con recuento de CD4 + células T de menos de 200 células/microlitro, o menos del 14% de todos los linfocitos, incluso en ausencia de las condiciones mencionadas. Por lo tanto, la clasificación actual del CDC organiza a los pacientes sobre la base de las condiciones clínicas y los valores de CD4 + linfocitos-T. Hay tres categorías clínicas (A,B,C ver tabla 1 )2, 5 y tres categorías de los CD4 + linfocitos T (1,2,3 véase la Tabla 2).2, 5. También hay que señalar que, además de la clasificación del CDC, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado también un sistema de clasificación para la infección por VIH. La clasificación de la OMS es ampliamente utilizada en África y Asia.
Ref. Hoffmann - Rockstroh – Kamps. HIV MEDICINE 2007
El Virus de la inmunodeficiencia humana tipo I (VIH-1) descrito en 1983 y el virus de la inmunodeficiencia humana tipo II (VIH-2 ,1986) se han identificado como los agentes causales del síndrome de inmunodeficiencia humana durante 20 años. El VIH-1 es el principal causante de la enfermedad a nivel mundial, por tanto la fisiopatología se centrará en este tipo de virus.
2.4.1. Estructura de VIH-1
El VIH-1 es un retrovirus y pertenece a la familia de los lentivirus. Las infecciones con los lentivirus suelen presentar un curso crónico de la enfermedad, un período largo de latencia clínica, replicación viral persistente e implicación del sistema nervioso central. Mediante microscopía electrónica es posible observar que el VIH-1 y el VIH-2 tienen un parecido sorprendente. Sin embargo, difieren en el peso molecular de sus proteínas y presentan diferencias en los genes accesorios. El VIH-2 tiene una relación genética más estrecha con el Virus de la inmunodeficiencia simiana en monos (SIV) encontrado en los sooty mangabeys (SIVsm). Tanto el VIH-1 como el VIH-2 se replican en las células T y CD4 y se consideran patogénicos en las personas infectadas, aunque la inmunodeficiencia propiamente puede ser menos severa que en las personas infectadas por VIH-2.
2.4.1.1. Estructura Morfológica del VIH-1
Las partículas virales del VIH-1 tienen un diámetro de 100 nm y están rodeadas por una membrana de lipoproteína. Cada partícula viral contiene 72 complejos de glucoproteína que están integrados en esta membrana lipídica, y cada uno está compuesto de trímeros de la glucoproteína externa gp120 y de la proteína trasmembranal gp41. La unión entre gp120 y gp41 no es fuerte, por tanto la gp120 se puede liberar espontáneamente en el medio local. La glicoproteína gp120 se puede detectar en suero, así como también en el tejido linfático de los pacientes infectados por VIH. Durante el proceso de gemación es probable que en su capa lipoprotéica los virus incorporen proteínas del huésped provenientes de la membrana de la célula huésped, tales como proteínas HLA clase I y II, o proteínas de adhesión como ICAM-1 que podrían facilitar la adhesión a otras células blanco. La proteína de matriz p17 está anclada en el interior de la membrana lipoprotéica viral. El antígeno p24 de la cápside contiene dos copias de RNA del VIH-1. El RNA del VIH-1 es parte de un complejo de proteína-ácido nucléico que está compuesto por la nucleoproteína p7 y la transcriptasa inversa p66 (RT). La partícula viral contiene todo el equipo enzimático necesario para la replicación: la transcriptasa inversa (RT), la integrasa p32 y la proteasa p11. (Figura 3).2, 3
Fig. 3. Estructura de la partícula del virión del VIH. Ref. Ref. Hoffmann - Rockstroh – Kamps. HIV MEDICINE 2007
La mayoría de los retrovirus competentes para la replicación dependen de tres genes: gag, pol y env: gag significa .antígeno de grupo., pol representa la polimerasa y env se refiere a la envoltura (Figura 4 ).[5],2 El esquema estructural clásico del genoma retroviral es: 5.LTR-gag-pol-env-LTR 3. Las regiones LTR (.long terminal repeat.) son los dos extremos del genoma viral, que están conectados con el DNA celular de la célula huésped después de la integración y no codifican para ninguna proteína viral. Los genes gag y env codifican para la nucleocápside y para las glucoproteínas de la membrana viral; el gen pol codifica para la transcriptasa inversa y para otras enzimas. Además, el VIH-1 contiene seis genes (vif, vpu, vpr, tat, rev y nef) en su RNA de 9kB, que contribuyen a su complejidad genética. En el pasado nef, vif, vpr y vpu se clasificaron como genes accesorios puesto que no se requieren en lo absoluto para la replicación in vitro. Los genes accesorios nef, tat y rev se producen en la parte inicial del ciclo de replicación viral. Tat y rev son proteínas reguladoras que se acumulan en el núcleo y se unen a regiones definidas del RNA viral: TAR (elementos de respuesta de transactivación), que se encuentran en las regiones LTR; y RRE (elementos de respuesta a rev), que se encuentran en el gen env, respectivamente. La proteína tat es un activador de la transcripción potente de la región promotora LTR y es esencial para la replicación viral en casi todos los sistemas de cultivo in vitro. La ciclina T1 es un cofactor celular necesario para tat. El Tat y rev estimulan la transcripción del DNA proviral de VIH-1 a RNA, promueven el alargamiento del RNA, incrementan el transporte del RNA de VIH del núcleo al citoplasma y son esenciales para la traducción. Rev también es un factor de exportación nuclear que es importante para el cambio de la expresión temprana de proteínas reguladoras a las proteínas estructurales que se sintetizan posteriormente. El Nef puede disminuir la expresión de CD4 y de las moléculas clase I del HLA en la superficie de las células infectadas por VIH-1, lo que probablemente representa un mecanismo importante de escape del virus para evadir un ataque mediado por células T CD8+ citotóxicas y para evitar el reconocimiento por las células T CD4. El Nef también puede interferir con la activación de células T al unirse a varias proteínas involucradas en las vías intracelulares de transducción de señales. El gene vpr parece ser esencial para la replicación viral en células que no se dividen como los macrófagos. Puede estimular a las regiones LTR del HIV y a otros promotores virales y celulares. Recientemente se demostró la importancia de vpr en el transporte del complejo preintegrado viral al núcleo y puede mantener a las células en la fase G2 del ciclo. El gene vpu es importante para el proceso de gemación del virus puesto que las mutaciones en vpu se asocian con la persistencia de las partículas virales en la superficie de la célula huésped. Vpu también está involucrado en el proceso de degradación de los complejos CD4-gp160 en el retículo endoplásmico y por tanto permite el reciclaje de gp160 para la formación de viriones nuevos. Algunas publicaciones recientes han resaltado un papel nuevo e importante para vif en el apoyo de la replicación viral. Los VIH-1 cultivados deficientes en vif no se replican en las células T CD4, en algunas células T (las células no permisivas.), ni en macrófagos. Los VIH-1 cultivados deficientes en vif tienen la capacidad de entrar a una célula blanco y de iniciar la retrotranscripción, pero la síntesis del DNA proviral permanece incompleta. La fusión in vitro de las células permisivas y las no permisivas genera un fenotipo no permisivo, lo que sugiere que la replicación del HIV depende de la presencia o ausencia de un inhibidor celular. Este factor inhibitorio endógeno se identificó recientemente como APOBEC3G. La APOBEC3G (“apolipoprotein B mRNA editing enzyme catalyticpolypeptide-like 3G”) pertenece a una familia de enzimas intracelulares que específicamente deaminan la citocina a uracilo en el mRNA o el DNA, lo que tiene como resultado la acumulación de mutaciones G por A que causan la degradación del DNA viral. El gen vif bloquea la actividad inhibitoria de APOBEC3G mediante la formación de un complejo con APOBEC3G (Figura 5a).2, 3, 5. El bloqueo de APOBEC3G por vif es muy específico para VIH. En ausencia de vif, APOBEC3G se incorpora en las partículas virales nuevas que se forman y en las células blanco infectadas, posteriormente se bloquea la síntesis de DNA proviral (Figura 5b). En contraste, en presencia de vif, APOBEC3G forma complejos, es degradada y no es incorporada en los viriones nuevos formados. La enzima APOBEC3G se expresa en linfocitos y en macrófagos, que son las principales células blanco de infección por VIH.
Fig. 4 El VIH y sus genes Ref. Hoffmann - Rockstroh – Kamps. HIV MEDICINE 2007
Fig.5 Infección por la cepa silvestre de HIV: vif interacciona con APOBEC3G, se une a APOBEC3G e impide su incorporación en los virus nuevos que se forman (Figura 5a). Los virus de HIV en los que se ha suprimido vif no pueden inhibir la APOBEC3G intracelular, que posteriormente se incorpora en los virus nuevos e interfiere con la retrotranscripción en la célula blanco (Fig. 5b). Ref. Hoffmann - Rockstroh – Kamps. HIV MEDICINE 2007
Fig.5b
Fig.5 Infección por la cepa silvestre de HIV: vif interacciona con APOBEC3G, se une a APOBEC3G e impide su incorporación en los virus nuevos que se forman (Figura 5a). Los virus de HIV en los que se ha suprimido vif no pueden inhibir la APOBEC3G intracelular, que posteriormente se incorpora en los virus nuevos e interfiere con la retrotranscripción en la célula blanco (Fig. 5b). Ref. Hoffmann - Rockstroh – Kamps. HIV MEDICINE 2007
2.4.2.1. Entrada del HIV. CD4 como principal receptor del HIV
La replicación del VIH-1 es un proceso de múltiples etapas, cada paso es importante para el éxito de la replicación, y es por consiguiente, un blanco potencial para los fármacos antirretrovirales. El primer paso es la infección de una célula hospedera susceptible como el linfocito T CD4 Fig. 6 El receptor CD4 es una glicoproteína monomérica de 58 kDa que puede detectarse en la superficie celular en aproximadamente el 60% de los linfocitos T, en los precursores de células T de la médula ósea y del timo, en los monocitos, los macrófagos, los eosinófilos, las células dentríticas y las células de la microglia del sistema nervioso central, éste recepto de membrana es importante para la entrada del VIH a la célula.
Fig 6 Linfocitos T CD4. Ref. http://www.sanidadanimal.info/cursos/inmuno2/ca022.htm
El dominio extracelular de CD4 en las células T está compuesto por 370 aminoácidos. El dominio transmembranal hidrofóbico y la parte citoplásmica de CD4 en las células T constan de 25 y 38 aminoácidos respectivamente. En la parte extracelular de CD4 se han descrito cuatro regiones D1-D4 que son dominios semejantes a los de las inmunoglobulinas. Los residuos de la región V2 de CD4 (aminoácidos 40-55) son importantes para la unión de gp120 con CD4, y esta región se superpone con el sitio de unión de CD4 a sus ligandos naturales, las moléculas clase II del HLA. La identificación del sitio de unión de gp120 con la molécula CD4 de las células T estimuló el intento de usar CD4 soluble (sCD4) para neutralizar el virus circulante en los pacientes, con el propósito de inhibir la diseminación viral. En las células T, el CD4 se vincula con el complejo del receptor (TCR) y juntos se unen a las moléculas clase II del HLA de las células presentadoras de antígeno. La unión de gp120 a CD4 es un paso crucial para la entrada del virus y además interfiere con las vías de transducción de señales intracelulares y promueve la apoptosis en las células T CD4. En 1984 se describió el papel de CD4 como el principal receptor necesario para VIH-1, y VIH-2. No obstante, los experimentos con líneas celulares no humanas transfectadas con CD4 humano, mostraron que la expresión del CD4 humano en la superficie celular de una línea celular no humana no era suficiente para conseguir la entrada del VIH. Por tanto, se postuló la existencia de correceptores humanos adicionales necesarios para la entrada del VIH a la célula como el CCR5 y el CXCR4. Por otra parte, algunos VIH-1 cultivados en el laboratorio, así como también algunos VIH-2 son capaces de infectar células humanas independientemente de CD4. Los receptores CD4 y correceptores CCR5 y CXCR4 interactúan con complejos proteínicos que se encuentran inmersos en la envoltura del virus, éstos complejos están compuestos por dos glicoproteínas, una extracelular llamada gp120, otra transmembrana llamada gp41. Cuando el VIH se acerca a la célula diana el gp 120 se une a los receptores CD4 proceso que se denomina acoplamiento, se promoviéndose la unión a los correceptores dando como resultado un cambio conformacional en gp 120, esto permite que gp41 se despliegue e inserte sus terminales hidrofóbicas en la membrana celular. La gp 41 vuelve a plegarse sobre si misma, esto acerca el virus a la célula y facilita la fusión entre sus membranas, la nucleocapside viral entra a la célula hospedera y se fragmenta liberando dos hebras de ARN y tres enzimas esenciales de replicación: integrasa, proteasa y transcriptasa inversa. La transcriptasa inversa comienza con la transcripción reversa del ARN viral, tiene dos dominios catalíticos: el sitio activo de la RNAsa H, el sitio activo de la polimerasa donde una única hebra de ARN viral es transcrita a una doble hélice de ARN-ADN, la RNAsa H separa el ARN, la polimerasa completa la hebra que queda de ADN para formar una doble hélice de ADN, posteriormente la integrasa actúa cortando los nucleótidos de cada extremo 3` del ADN, creando dos extremos cohesivos, la integrasa transfiere el ADN al núcleo de la célula y facilita su integración en el genoma de la célula hospedera conteniendo la información genética del VIH, la activación de la célula induce la transcripción del ADN provírico en ARN mensajero. El ARN mensajero viral migra al citoplasma donde se sintetizan los componentes de un nuevo virus alguno de ellos deben ser procesados por la proteasa viral, la proteasa corta proteínas más largas en proteínas Core más cortas, éste proceso es crucial para crear un virus infeccioso, posteriormente las dos hebras de ARN viral y las enzimas de replicación se agrupan y las proteínas Core se unen entre ellas formando la cápside. Esta partícula viral inmadura abandona la célula adquiriendo una nueva envoltura hospedera y proteínas virales, el virus madura y está listo para infectar otras células, cada VIH se replica miles de millones de veces al día destruyendo las células inmunitarias hospederas y causando fácilmente la progresión de la enfermedad. Fig. 7
Fig. 7 Replicación del VIH. Ref. Hoffmann - Rockstroh – Kamps. HIV MEDICINE 2007
Fig. 7 Replicación del VIH. Ref. Hoffmann - Rockstroh – Kamps. HIV MEDICINE 2007
Uno de cada 7 parejas tiene dificultades para concebir. Las parejas que tratan de concebir un embarazo, por lo general pueden lograr la concepción dentro de una mediana de 5.2 meses, con un promedio de dos veces en la semana de relaciones sexuales, mientras que después de 12 meses de intentarlo la probabilidad se disminuye a un 7% por cada año siguiente. Por lo tanto, la infertilidad se define como la incapacidad de concebir luego de 1 año de relaciones sexuales sin protección contraceptiva. Aproximadamente el 80-90% de las parejas conciben durante 1 año de relaciones sexuales.[6] En la población general la tasa aproximada de infertilidad es del 10%. La incidencia en Colombia de infertilidad es del 20%. La causa de infertilidad puede estar en 1 o ambas parejas. Enfermedades graves en el hombre o en la mujer pueden afectar los parámetros del esperma o la ovulación reduciendo la fertilidad. La infertilidad masculina puede ser causada por condiciones pretesticulares (Enfermedad hipofisiaria, Hiperprolactinemia, hipotiroidismo o hipertiroidismo, etc.), testiculares (criptorquidia, infecciones, varicocele, alteraciones inmunológicas, etc.), o pos testiculares (Obstrucciones, fibrosis quística, etc.). Las causas de infertilidad femenina pueden ser debido a alteraciones en las trompas, problemas de anovulación o insuficiencia ovárica. Las tasas de infertilidad en las personas infectadas con VIH no están claras. Un estudio retrospectivo realizado en África subsahariana demostró que la tasa de infertilidad en mujeres con VIH fue del 16-26%.5 Antes del uso de la terapia antirretroviral altamente activa (HAART), el riesgo de transmisión sexual del HIV en parejas serodiscordantes fue alrededor del 0.1% con las relaciones sexuales, sin embargo, un reciente estudio retrospectivo donde se tomaron 77 parejas serodiscordantes, con manejo HAART y carga viral indetectable en plasma, no se observó seroconversión después del coito sin protección al lograr el embarazo.[7] Por el tamaño de la cohorte y por ser un estudio retrospectivo, no se recomienda esta política.7 En 1994 el comité de Ética de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva expresó su preocupación sobre la posibilidad de transmisión de HIV a una pareja no infectada a su descendencia, por lo tanto el comité recomienda que toda pareja que desea asistencia reproductiva se le deben realizar pruebas para detección del virus. El comité también recomienda que los centros de reproducción asistida deban sugerir o aconsejar a las parejas sobre el riesgo de utilizar espermatozoides infectados y discutir las opciones de semen donado, de adopción o de no tener hijos. Hoy en día existen varios métodos para disminuir el riesgo de transmisión del VIH a la pareja y a los hijos, como por ejemplo: el uso de Zidovudina en el segundo y tercer trimestre de embarazo durante 6 semanas en las mujeres infectadas disminuye la transmisión vertical de la infección en un 16-24% a un 5 y 8%. Un meta-análisis de estudios realizados en América Latina y Europa concluyeron que el riesgo de transmisión disminuye en un 7% si se administra antirretrovirales durante la cesárea en comparación con un 7.6% por parto vaginal. No es necesario realizar cesárea sin encontramos niveles de carga viral no detectable menor de 50.000 copias/ml, y recuento de células CD4 mayor de 350 células/mm3.[8]
Los tres tipos de técnicas de reproducción asistida que se pueden utilizar en pacientes con HIV que desean embarazo son:
Inseminación intrauterina (IUU): Procedimiento caracterizado por depositar directamente en el útero los espermatozoides lavados sin pasar por el moco cervical. Es una técnica adecuada para el tratamiento de la subfertilidad y para las mujeres en edad fértil cuya pareja está infectada con VIH.
Fertilización in vitro (FIV): Los ovocitos se obtienen de la mujer después de la superovulación y se incubaron con el espermatozoide en el laboratorio. Posteriormente el ovocito fecundado es transferido a la cavidad uterina.
Inyección intracitoplasmatica del espermatozoide (ISCI): Es una modificación de la FIV. Consiste en inyectar el espermatozoide al citoplasma del ovulo recolectado. Se utiliza si la cantidad o calidad del esperma es deficiente.
Se ha informado aparentemente ausencia del riesgo de transmisión del HIV a la pareja o al hijo en parejas discordantes (pro-masculino) con las técnicas de inseminación intrauterina, ISCI y FIV, teniendo encuenta que la terapia antiviral reduce la carga viral en el suero y el semen del paciente. Sin embargo, para realizar las técnicas de reproducción asistida en los pacientes infectados con VIH, se deben tener encuenta recuentos de CD4 mayor de 350 células/mm3, carga viral menor de 50.000 copias/ml, para los pacientes en tratamiento con HAART debe tener niveles de ARN-VIH menor de 400 copias/ml y tratamiento retroviral por lo menos un año con sus respectivas cargas virales y recuentos de CD4, pruebas de PCR negativas en las muestras de semen antes de la inseminación.19 Las pruebas de reacción en cadena polimerasa ha mejorado la capacidad de determinar si el virus está presente en el lavado o preparación del esperma. A raíz de estos cambios el Comité de Ética examina nuevamente las directrices anteriores y concluye:
Realizar tratamiento de infertilidad cuando una pareja es VIH positiva
Tratamiento de infertilidad cuando ambos son VIH positivos
Conocer el riesgo de concebir un hijo con VIH
Realizar pruebas de VIH a todas las parejas que desean concebir
Riesgos al personal que está en contacto con pacientes con VIH.
4. VIH Y REPRODUCCION MASCULINA
4.1. Historia
Ashida y Scofield (1987) fueron los primeros en sugerir que el receptor CD4 (receptor clásico delVIH-1) se expresó en los espermatozoides humanos.14Wolff (1988) repitió el experimento, con resultados negativos. Borzy y Kiessling (1988) detectó partículas del VIH-1 en el líquido seminal del ser humano y no en las células de esperma por transmisión de microscopía electrónica (TEM). Al mismo tiempo, Bagasra (1988) mediante microscopía electrónica reconoció partículas del VIH-1 en la superficie y en el citoplasma de los espermatozoides. En 1990, dos grupos de investigadores (Baccetti, 1990; Bagasra et al, 1990) por medio de TEM observó partículas de VIH-1 en el citoplasma de los espermatozoides de pacientes de SIDA. Este enfoque morfológico fue criticado inmediatamente por Pudney (1990), quien sugirió una posible confusión con vesículas de reacción acrosomal. Al mismo tiempo, Miller y Scofield (1990) demostró que la infección in vitro de los espermatozoides fueron capaces de transmitir el virus a los macrófagos, aunque Anderson (1990) no encontró receptores CD4 en la superficie de los espermatozoides, ni partículas de virus en los espermatozoides de pacientes de con SIDA, mientras que Gobert (1990) dijo haber encontrado células CD4 sanas en los espermatozoides humanos. Por otra parte, Anderson (1990) menciona los datos preliminares de Poiesz, que fue incapaz de demostrar la presencia del DNA-VIH-1proviral en espermatozoides por PCR, mientras que Scofield (1992) encontró ADN del VIH-1 proviral en los espermatozoides de los hombres infectados. Baccetti (1991,1992) produjo mediante TEM imágenes del VIH-1 en los espermatozoides infectados in vitro o de pacientes con SIDA. Anderson (1992) excluye la presencia de receptores CD4 en la superficie de los espermatozoides e informó de las críticas por Pudney (1990) sobre los datos del TEM Grupo Bagasra (1988, 1990), incluyendo también el papel del grupo de Baccetti (1991).
Scofield (1992) mantiene la presencia de células CD4 en las membranas de los espermatozoides, y confirmó la presencia de epítopes de p24 en la región periacrosomal de los espermatozoides humanos incubados con el VIH-1 por técnica de inmunocitoquímica. Dussaix (1993) localizó partículas de VIH en los espermatozoides mediante microscopía electrónica y demostró que los espermatozoides in-vitro infectados fueron capaces de transmitir el virus a los leucocitos de sangre periférica, según lo determinado por análisis de PCR.14 Muchos investigadores en la actualidad han concluido que el VIH-1 está presente en el semen como partículas libres en el plasma seminal o asociado a las células como leucocitos, macrófagos y células T del líquido seminal. La infección de los espermatozoides por VIH es controversial, la presencia del material de ADN del VIH o de partículas de VIH en los espermatozoides no se ha confirmado en estudios recientes, ya que la superficie de los espermatozoides carecen de celulas CD4 y de receptores CCR5, lo que sugiere que sea poco probable que estas celulas sean fácilmente infectadas por el virus. Sin embargo, la gp120 del VIH recombinante se puede unir al glicolipido GaIAAG que se expresa en una 30 a un 35% en la membrana de los espermatozoides humanos. Por lo tanto, aunque sea poco probable que el VIH penetre a los espermatozoides, es posible que las partículas gp120 del virus, puedan unirse al espermatozoide tanto in vivo como in vitro. Por consiguiente, los espermatozoides pueden contener una pequeña cantidad residual de partículas de VIH.
En tres estudios (corte transversal, y longitudinal) realizados en 125 pacientes infectados por el VIH, con el apoyo de la Agencia Nacional de Investigación sobre el SIDA en los Hospitales de Cochin y de Necker en París, Francia, entre Octubre de 1995 a febrero del 2000, donde se evaluó la presencia de partículas de VIH (ARN del VIH) y el VIH asociado a DNA-VIH. El ARN del VIH fue analizado en la sangre y el plasma seminal, así como el ADN del VIH en células no espermáticas. Como resultado se obtuvo que el ARN-VIH y ADN fueron detectados en los espermatozoides seleccionados de ocho pacientes infectados y dos hombres (6,4% y 1,6%), respectivamente. El ARN del VIH fue detectado con una mediana de carga viral de 5 copies/106 espermatozoides. Seis de los ocho hombres se trató, a uno se le administró la terapia de análogos de nucleósidos y uno estaba en tratamiento con antirretrovirales de gran actividad (HAART). La detección del ARN del VIH era más probable que se detectara en los espermatozoides seleccionados de los hombres con alta carga viral en plasma seminal. El ARN del VIH fue detectado en el 26% y 11% de las fracciones de espermatozoides seleccionados cuando la carga de plasma seminal fue de 10 000 copias/ml y de 20 a 10 000 copias/ml, respectivamente, pero en ninguno, cuando la carga viral en el plasma seminal fue negativa. Por lo que concluyen que los espermatozoides seleccionados pueden ser positivos para la detección de ARN del VIH, incluso en los pacientes tratados, la carga viral del semen procesado es necesaria en los programas de reproducción asistida para las parejas serodiscordantes, especialmente en hombres con enfermedad parcialmente o mal controlada.[9]
4.2. Impacto de la terapia HAART sobre el VIH en el semen La administración de la terapia antirretroviral efectiva normalmente conduce a una reducción marcada de la replicación viral. Un estudio longitudinal en 415 parejas con VIH serodiscordantes, concluyó que no se produjo la seroconversión en las parejas cuando la carga viral del hombre era menor de 1500 copias/ml, mientras que la probabilidad de transmisión por acto coital se elevó a 0,0023 por cada relación sexual a las 38 500 copias/ml o más. Lo que apoya la teoría de que la HAARTreduce la infectividad del VIH. En la mayoría de los pacientes, la disminución de la carga viral sanguínea es paralela con la disminución de la carga viral en el plasma seminal.[10]
4.3. Reproducción asistida y lavado del esperma El lavado del esperma es un término que se utiliza para describir los tres pasos (centrifugación o gradiente de densidad, lavado y migración espontanea) que participan en el procesamiento del líquido seminal. Esta técnica fue descrita por primera vez en 1992 en Milán, y en 1995 se comienza a utilizar los ensayos de reacción en cadena polimerasa (PCR) para detectar la presencia del VIH. Algunos métodos de procesamiento de esperma se describen a continuación
Método de gradiente de un solo tubo, que corresponde a la técnica convencional, que es el gradiente discontinuo. Se utilizan actualmente en muchas técnicas de reproducción asistida (ART).
Medio para lavado (Swim-up), que es otro método muy utilizado sobre la base de la migración de los espermatozoides en un medio de lavado de esperma.
Método de gradiente/swim-up, que consiste en dos etapas de procesamiento del semen, método utilizado en la mayoría de los europeos para la inseminación de parejas serodiscordantes infectadas con VIH-1. Esta técnica emplea el método del tubo de gradiente único, seguido de un medio de lavado. (Figura. 8)11
Gradiente de doble tubo: se utiliza un gradiente discontinuo
del medio de separación de espermatozoides formados en el interior del tubo, se caracteriza por "tubo dentro de un tubo".
Fig. 8 Gradientente/Swim-Up Ref. Safety and efficacy of sperm washing in HIV-1-serodiscordant couples where the male is infected: results from the European CREAThE network Louis Bujana,
El procedimiento que se utilizó inicialmente, se describe como el aislamiento de los espermatozoides del VIH-1 libre, y de las partículas virales libres del plasma seminal, linfocitos, macrófagos infectados del semen. Posteriormente la fracción final de los espermatozoides se examina por medio de PCR para detectar la presencia de ARN y ADN del VIH, si es negativa, esta muestra se puede utilizar para las diferentes técnicas de reproducción asistida de la (FIV, inseminación intrauterina o ISCI) en función de las necesidades reproductivas de la pareja. Aunque las pruebas de PCR no son técnicas estandarizadas teniendo encuenta que existe una variabilidad significativa entre los laboratorios, estos procedimientos han mostrado resultados reproductivos buenos, con ningún caso de seroconversión entre los casi 4.000 ciclos, tras el lavado de esperma. Se ha demostrado una mayor prevalencia de anormalidades en el semen de los pacientes infectados con VIH. En casos de infertilidad masculina severa, si se realiza la biopsia testicular o aspiración de los espermatozoides del epidídimo, el lavado de semen convencional no se puede realizar. Hasta la fecha, sólo dos estudios han reportado un solo ciclo de FIV en el que se utilizó espermatozoides del epidídimo sin evidenciar seroconversiones y solo en uno de ellos se logró un embarazo.11 En un estudio retrospectivo multicéntrico desarrollado en ocho centros de la red Europea de CREATHE de parejas serodiscordantes que desean procrear confirmó que la técnica de lavado de espermas es segura y eficaz para la reproducción asistida en estas parejas, donde el hombre está infectado por VIH-1. En éste estudio se realizaron 3315 ciclos con una muestra de 1036 mujeres y se obtuvieron 580 embarazos de los cuales 410 partos y 463 nacidos vivos, las pruebas de VIH después de la reproducción asistida fueron todas negativas.[11] Las técnicas de reproducción asistida después del lavado del esperma es la técnica estándar actual para el de tratamiento de las parejas serodiscordantes con un hombre infectado por el HIV. 7, 8
4.3.1. Técnica de doble gradiente Las técnicas de lavado de esperma utilizadas, generalmente implican la aplicación de semen a un gradiente con medio de separación de espermatozoides. Los espermatozoides móviles resultantes se lavan con un medio de lavado de esperma (polivinilpirrolidona (PVP) con cubierta coloide, gel de sílice (Percoll) o silanizados, gel de sílice coloidal (Pureception)),y se sometiéndose al medio. Los espermatozoides móviles son los que se utilizan para la inseminación. Considerando que se ha documentado que el método del gradiente/sobrenadante reduce sustancialmente los niveles de VIH-1, la técnica no es perfecta, aproximadamente el 5% de todas las fracciones de espermatozoides móviles de hombres con VIH-1 siguen siendo positivas por este método. Además, un número significativo de espermatozoides móviles se pierden durante el procedimiento de dos etapas, lo que resulta en una producción disminuida de esperma en comparación con otros métodos de procesamiento de los espermatozoides. Esto es especialmente perjudicial para los pacientes con oligozoospermia u otras condiciones de factor masculino. Finalmente, el método del gradiente/(swim-up) es un procedimiento relativamente largo que requiere conocimientos técnicos avanzados. Mientras se realiza la investigación para determinar si el VIH-1 se une a los espermatozoides, se observó que la contaminación a menudo ocurre durante la etapa de recolección, después de la separación de gradiente de espermatozoides móviles: Como las capas superiores fueron aspiradas del gradiente, pequeñas cantidades de virus a partir de fracciones de gradiente superior afectó a los espermatozoides móviles. Para evitar que esto ocurra, hemos desarrollado un "gradiente de doble tubo" que consiste en una técnica de separación del esperma que utiliza el mismo enfoque de gradiente discontinuo, pero el gradiente se forma dentro de una inserción de tubo (cámara de aire). El tubo interior tiene una abertura en la parte inferior que permite a los espermatozoides móviles sedimentarse en el fondo del tubo exterior, manteniendo al mismo tiempo las fracciones del VIH-1 contaminada y permitiendo la remoción del VIH-1 después de la centrifugación (Figura 9 ).[12] Este es un método relativamente simple y eficaz, que reduce el riesgo de HIV-1 y la recuperación de espermatozoides móviles y viables es muy buena.12
Fig. 9. Double Tube Gradient. Ref. Safety and efficacy of sperm washing in HIV-1-serodiscordant couples where the male is infected: results from the European CREAThE network Louis Bujana,
Fig._9._Double_Tube_Gradient._Ref._Safety_and_efficacy_of_sperm_washing_in_HIV-1.png 4.3.2. Técnica del triple gradiente de densidad y trispsina Ha habido informes contradictorios sobre la eficacia de las técnicas de lavado de semen para eliminar el ARN-VIH deL semen. Chrystie, reportó que a pesar de que los procedimientos de lavado de esperma puede reducir la carga viral en el semen de los hombres con VIH a niveles indetectables (medido por amplificación de secuencias de ácidos nucleicos), no es eficaz en todas las muestras.
Quayle, informó que por medio del aislamiento de los espermatozoides, y los procedimientos de lavado se puede separar los espermatozoides móviles del plasma seminal y leucocitos, y también reducir los niveles de VIH más de 10.000 veces. Tachet usó un gradiente de densidad en dos pasos, informó que el 14,6% de los espermatozoides fueron positivos para el ARN-VIH-1. Hanabusa sugirió que el lavado de los espermatozoides mediante centrifugación en gradiente de densidad no es suficiente para eliminar el ARN-VIH-1 del semen y que el procedimiento debe ser combinado con un paso adicional de separación dentro de un nuevo medio líquido (es decir, después de aspirar y descartar las capas de gradiente de densidad para el esperma, un nuevo medio se superpone sobre la muestra y después de un período de incubación se recoge). Más recientemente, Politch informó sobre un método mejorado para procesamiento del semen mediante una técnica de tubo de doble gradiente que fue significativamente mejor que el procedimiento de gradiente de densidad estándar para eliminar el VIH-1 en muestras de semen y para producir rendimientos más altos de esperma. En esta técnica, un gradiente de densidad discontinuo se forma dentro de una jeringa de 10 ml con un contenido estándar de 15 ml en un tubo cónico que se retira después de la centrifugación.
Aunque es un tema de constante de debate, no hay evidencia que sugiere que el ARN-VIH-1 se encuentra libre de células en el plasma seminal, en asociación con los leucocitos seminales (en particular, los macrófagos y los linfocitos CD4, Linfocitos) y no está asociada o incorporado directamente en los espermatozoides. Pudney, usando una variedad de técnicas de diagnóstico como la hibridación in situ, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), y microscopía electrónica, no pudo demostrar una asociación entre el ARN-VIH-1 y las células germinales testiculares o espermatozoides. Quayle también concluyó que la probabilidad de ARN- VIH-1/asociación con el esperma viable, es bajo. Estos investigadores hicieron hincapié en la importancia del uso de las preparaciones altamente purificadas de esperma. El método estándar para la eliminación de las capas superficiales del espermatozoide del gradiente de densidad (incluyendo el plasma seminal potencialmente infectado) es por aspiración. La posibilidad de contaminación de los espermatozoides tratados es mayor, porque el plasma seminal al adherirse a la cámara de aire, por la tensión superficial fluye hacia abajo del tubo. Por ésta razón sugiere la inconsistencia de los informes anteriores. Por tanto, se ha fabricado un tubo de inserción de polipropileno, que no expone a ningún tipo de riesgo a los espermatozoides potencialmente contaminados, tratados con la eliminación de las capas que se encuentran en la parte superior del espermatozoide, sino que también facilita la estratificación de gradientes de densidad múltiple (Fig.10).[13]Hoy día no hay informes que combinan el uso de gradientes de densidad múltiple y las enzimas proteolíticas.
Fig.10: Tubo de inserción de polipropileno (EE.UU. Food and Drug Administration de grado médico) para el estándar de 15 ml tubo de poliestireno cónico. Facilita la estratificación de los gradientes de
Se realizó un estudio prospectivo, cuyos objetivos fueron determinar la efectividad de un procedimiento de centrifugación en gradiente de densidad con tripsina para eliminar el ARN-VIH-1 inoculados en el semen humano y para evaluar la motilidad y viabilidad del espermatozoide después del tratamiento. Usaron la tripsina para agregarla a la capa intermedia de los tres gradientes de densidad, posteriormente se realizó una suspensión de las partículas con *sílice silanizados (SiH4)*(usado para la separación de los espermatozoides) y las dos capas externa contienen un inhibidor de la tripsina. La tripsina fue seleccionada porque es el tratamiento enzimático recomendado por la Sociedad Internacional de Transferencia Embrionaria de manera efectiva para la eliminación de una gran variedad de virus y otros patógenos de los embriones de ganado, sin afectar su viabilidad. Aunque otras enzimas como la proteasa, quimotripsina, son más comúnmente utilizadas para la licuefacción del semen humano, no es tan eficaz como la tripsina para la ruptura de enlaces relacionados con: célula a célula, las células al sustrato, y las células de envoltura de la adhesión del virus debido a las diferencias en su especificidad de sustrato. En el estudio prospectivo concluyeron que el procedimiento de triple gradiente de densidad es eficaz para inactivar el VIH-1 del semen o separarlo de los espermatozoides móviles, y no afecta la calidad del esperma hasta 48 horas de tratamiento. 13 Estudios paralelos realizados en modelos animales han sugerido que la breve exposición a la tripsina aumenta la capacidad de fertilización de los espermatozoides tratados (frescos y criopreservados/descongelados) in vivo e in vitro. Las propiedades de desinfección microbiana suelen incrementarse si se combinan con el procedimiento inicial de la incubación y el lavado con una solución de antibiótico. 13 5. VIH Y REPRODUCCION FEMENINA
Varios estudios sugieren que las mujeres con VIH pueden tener una disminución en la tasa de fertilidad. Esta enfermedad provoca una disminución dramática en las tasas de embarazo y de natalidad. En un reciente estudio de casos y controles realizado en mujeres infectadas, sexualmente activas que no usaban la anticoncepción, se encontró una asociación entre la carga viral del VIH-1 y la probabilidad de nacidos vivos, y una disfunción ovárica grave. Los estudios de cohorte han informado una alta prevalencia de enfermedades de transmisión sexual del VIH-1 en las mujeres infectadas y pueden, por tanto, también estar en riesgo para la infertilidad por factor tubárica. Otro estudio sugirió que las mujeres con VIH-1 pueden tener un Hipogonadismo subclínico mediado por la inmunosupresión.7, 8. Las mujeres infectadas con VIH deben recibir HAART durante el embarazo y todas las mujeres infectadas deben ser identificadas.
5.1. VIH y Ovocito humano El problema de la presencia del VIH-1 en los ovocitos humanos nunca ha sido investigado, y por lo tanto no hay datos presentes en la literatura. Muy recientemente se han llevado a cabo varias investigaciones de la posibilidad de penetración directa de VIH-1 en ovocitos humanos maduros. 14 Para estas investigaciones se han utilizado 100 ovocitos humanos no fertilizados, rodeados parcialmente por las células foliculares, se infectaron por el VIH-1 in vitro obtenidos a partir de la línea de células humanas H9 (H9 IIIb) infectadas de forma crónica. Las células fueron cultivadas a temperatura de 37 ° C en medio libre, de micoplasma de suero fetal bovino (RPMI). Estas cepas del VIH-1 son capaces de infectar a las células T y, en menor medida, a los macrófagos. Después de 24 h de incubación, los ovocitos fueron cuidadosamente lavados usando células VERO como soporte. El ovocito mezclado con células VERO fue procesado por medio de PCR. Los ovocitos expuestos al VIH-1, fueron negativos para las secuencias de ADN del VIH. 18
La explicación de la falta de infección del VIH en los ovocitos in vitro expuestos, fue la ausencia de células asociadas a los antígenos del VIH-1, según lo revelado por la transmisión microscopía electrónica (TEM).14 La resistencia de los ovocitos a la infección por VIH puede ser debido a la falta de receptores específicos del virus en la superficie de estas células.
En los estudios que se han realizado por medio de TEM, inmunocitoquímica, PCR no se han detectado en los ovocitos, en la zona pelucida y en las células del cúmulo ooforo, receptores para CD4 y galactosil-alchyl-acilglicerol (GalAAG , receptor vinculante a la molécula gp120 del virus). Otros análisis que se han realizado por medio de PCR han demostrado que el ovocito carece también, de ARNm especifico para CD4, CCR5 y CXCR4, proteínas que representan el complejo-receptor responsable de la entrada del VIH-1 a las células humanas.[14], 18
5.2. Evaluación de la presencia del VIH-1 en el Líquido Folicular de mujeres infectadas después de un tratamiento de FIV La percepción del riesgo es un parámetro importante a considerar cuando se trabaja en un ambiente estresante como un laboratorio de FIV. Por lo tanto, una cuantificación de la carga viral en el líquido folicular es esencial para evaluar los procedimientos de laboratorios adecuados y eficaces. Durante el trabajo en el laboratorio suelen surgir varios interrogantes: ¿Estamos manejando un material contaminado? ¿Podemos extrapolar la carga de líquido folicular de los análisis de sangre? En caso de las muestras, ¿se almacenarán en una incubadora segura y aislada?. En un estudio de cohorte realizado en mujeres de 35 años más o menos 5 meses, donde el aspirado folicular se evaluó macroscópicamente, por primera vez, (Zeiss, Alemania) para garantizar la ausencia de células de la sangre. Ellas fueron centrifugadas durante 10 minutos a 400 g, y, posteriormente, para detectar la presencia de ARN VIH-1 mediante un ensayo. Todos los aspirados se pusieron a prueba dos veces, con o sin la adición de un control positivo. La carga viral de ARN-VIH-1 se determinó en 102 muestras de 14 mujeres. La carga viral en plasma de todas las pacientes del estudio, fue de <10.000 copias/ml, lo que indica unos niveles de infección bajos.15, 16, 18
El 57% de las pacientes tenían una carga viral indetectable, el 35% de las pacientes tenían una carga viral de 700 a 3.600 copias/ml y una de las pacientes tenía una carga viral de 10.000 copias/ml. Sólo tres de las pacientes con una carga viral en plasma por encima de 3.500 copias/ml tuvieron una respuesta positiva en el líquido folicular (n=7) con una variabilidad muy alta de 150 a 9.000 copias/ml. Todos los fluidos foliculares con carga viral indetectable estuvieron por debajo de los límites de detección del virus. No hubo correlación entre la carga viral del plasma y la del líquido folicular.[15] La punción ovárica transvaginal es siempre asociada con una lesión vascular pequeña, lo que podría conducir a la contaminación viral del aspirado folicular. Dado que la contaminación de sangre podría ser un factor de confusión para evaluar la presencia de VIH-1 en el líquido folicular, se excluyó cualquier muestra que había tenido cualquier signo de contaminación con sangre. Sin embargo, inesperadamente para los pacientes con carga viral plasmática estable, la carga viral fue dos veces mayor en el líquido que en el plasma. Los resultados que se reportan en éste estudio, sugieren que el líquido folicular de pacientes con una carga de plasma VIH-1> 3.500 copias / ml pueden estar contaminados en vivo hasta niveles detectables. Según Devaux et al. (2004), las células de la granulosa tienen receptores CXCR4 que puede ser utilizado por el VIH-1 para entrar en las células. Por lo tanto, la hipótesis de que el líquido folicular de los pacientes con VIH-1 pueden estar contaminados en vivo (Byrn et al. 1998, Smith et al. 2005) y que este material puede representar una fuente potencial de infección en el laboratorio. Los ovocitos se lavaron 4 veces antes de la inseminación. Aunque, no han demostrado una relación causa-efecto entre esta práctica y la ausencia de contaminación del líquido folicular, se recomienda esta práctica como precaución, especialmente cuando la carga viral en el plasma es de > 3.000 copias / ml (Bertrand et al. 2004).15 La presencia de VIH-1 en el líquido folicular in vivo es de interés científico, ya que también tiene consecuencias en la práctica de laboratorio. Por lo tanto, se deben utilizar medidas de control para la prevención de infecciones en el laboratorio, éstas incluye medidas de bioseguridad definidas por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades, además de las precauciones universales exigidas para todas las áreas de los hospitales. Estas medidas se utilizan habitualmente para cualquier fluido corporal o sangre teniendo encuenta que todos los pacientes deben ser considerados como potencialmente infectados. (Gilling et al. 2004).[16]
Las precauciones de protección personal son los siguientes: evitar que la piel y mucosas estén expuestas a sangre u otros fluidos corporales, los guantes deben ser usados y cambiar antes de tocar otros utensilios de laboratorio, la protección de mascarillas faciales para evitar que las proyecciones o salpicaduras de material infeccioso entren en contacto con la cara. [17], [18] Las modificaciones en las prácticas de laboratorio son los siguientes:
Pipetear con la boca debe ser sustituido por medios mecánicos.
Incubadoras separadas se deben utilizar para evitar la contaminación cruzada en un ambiente humidificado.
Las centrifugadoras deben estar equipadas con tapas para evitar la liberación de aerosoles durante la centrifugación.
Las técnicas estériles se deben utilizar en todo momento con las precauciones especiales para evitar cortes accidentales con objetos punzantes contaminados.15, 16
6. CONCLUSION
Las pacientes con VIH-1 pueden ser sometidas a tratamientos de reproducción asistida, pero requiere de personal especializado y capacitado. Para realizar técnicas de reproducción asistida en parejas con VIH-1 se deben tener encuenta recuentos de CD4 mayor de 350 células/mm3, carga viral menor de 50.000 copias/ml, para los pacientes en tratamiento con HAART debe tener niveles de ARN-VIH menor de 400 copias/ml y tratamiento retroviral por lo menos de un año con sus respectivas cargas virales y recuentos de CD4, y pruebas de PCR negativas en las muestras de semen antes de la inseminación. Los resultados de los pocos estudios demostraron que la carga viral en el líquido folicular fue detectada con niveles mayores de 3.500 copias/ml por medio de PCR. Sin embargo se necesitan más investigaciones sobre éste tema. Mientras esto ocurre, es necesario que el personal de laboratorio de FIV, deba seguir el manejo del líquido folicular en los pacientes infectados con VIH-1. Se debe realizar un lavado minucioso de los ovocitos antes de la inseminación se recomienda. Con referencia a los gametos masculinos humanos se considera que éstos, tienen una maquinaria celular que permite la penetración del VIH-1, como son los receptores CD4 y el GaIAAG necesarios para la penetración del virus a la célula, mientras que los gametos femeninos están desprovistos de éstos receptores, y tienen una zona pelucida capaz de protegerlos contra agentes infecciosos, y por no se encuentran infectados.
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PRESENCIA DEL VIH EN LIQUIDO FOLICULAR, OVOCITO Y SEMEN
Dra Luzdenis Ariza De La Hoz
Dr. Ricardo Borda. Coordinador de posgrados de Ginecologia y Obstetricia de la FUSM
En 1983 el Virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (HIV-1) se reportó por primera vez como el factor causal del SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA). ONUSIDA informó que en diciembre del 2005, 40 millones de personas en todo el mundo vivían con el VIH, 4.9 millones de los cuales habían sido diagnosticados ese año. 1 La mayoría de las personas infectadas están en edad reproductiva. En los últimos 10 años, el desarrollo de la terapia antirretroviral altamente activa (HAART) ha transformado el pronóstico de los pacientes infectados por VIH, al detener la progresión de la enfermedad del SIDA.1 Desafortunadamente, la mayoría de los infectados con el VIH viven en países en vía de desarrollo, donde la falta de recursos limita el acceso a la terapia HAART, y la transmisión horizontal y vertical del VIH a través de relaciones sexuales sin protección y la maternidad sigue alimentando la epidemia.[1]
En la década de los 80, las mujeres o las parejas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) se sintieron desanimadas para tener hijos por su corta esperanza de vida, el riesgo de transmisión a la pareja, y por la transmisión horizontal y/o vertical, por éstas mismas razones, era poco probable que fueran consideradas como candidatas para las técnicas de reproducción asistida. Hoy día, estas parejas han mostrado un fuerte deseo de ser padres debido al éxito de los tratamiento antirretrovirales que ha disminuido la carga viral en el suero, semen y líquido folicular de una persona infectada y ha cambiado la forma de ver el VIH, como una sentencia de muerte a una enfermedad crónica.
El objetivo de éste trabajo es analizar si existe algún riesgo de transmisión del VIH en el líquido folicular, el semen y el ovocito, y además se estudiará las diferentes maneras de recolección y preparación de los gametos para minimizar el riesgo de infección por VIH, durante las técnicas de reproducción asistida.
Para la realización de éste trabajo se hizo una revisión actualizada de la literatura sobre el Virus de la Inmunodeficiencia Humana y la Reproducción. Los buscadores utilizados para obtener bibliografía fueyon: PUBMED, MD consult, Ovid y Science Direct. Basado en los términos MESH: HIV and follicular fluids and semen.
2. GENERALIDADES
2.1. Epidemiologia
La infección aguda del VIH se presenta en un 40-90% de la población general. En el mundo se presentan 14.000 nuevos casos por día.[2]
Hasta el año 2003, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) estimaron que 349.000 personas en los Estados Unidos viven con el VIH/SIDA, de los cuales el 25% son mujeres. Sólo en el 2003, el 27% de los nuevos infectados eran mujeres, y esta cifra sigue en aumento.[3]
Los afroamericanos, que constituyen el 12% de la población de los Estados Unidos, representan el 68% de las personas que viven con el VIH/SIDA. Las mujeres hispanas constituyen el 16% de las personas que viven con la infección, y están sobre-representados en la población. En 2001, la infección por VIH fue la sexta causa principal de muerte en mujeres entre 25 a 34 años de edad, y la cuarta causa de muerte en mujeres entre 35 y 44 años Fig. 1 . 2, 3
Entre los datos más recientes se encontró que el 79% de los nuevos casos de VIH en las mujeres, se debían a las relaciones heterosexuales, el 19% al uso de drogas intravenosas, y el 2% a otros factores, incluidas las mujeres que se infectaron en o antes del nacimiento como resultado de la transmisión perinatal.3
Hay 44.461 mujeres en edad reproductiva (15 a 44 años) que viven con el VIH en las 41 áreas de los Estados Unidos con la confidencialidad de las leyes de notificación obligatoria en vigencia. Además, hay 52.035 mujeres en edad reproductiva con SIDA, conocido a través de notificación obligatoria hasta el año 2003, para un total de al menos 96.496 mujeres que viven con el VIH/SIDA en los Estados Unidos. Se estima que el 24% al 27% de las personas infectadas en los Estados Unidos son conscientes de su condición.3
En Colombia la prevalencia es de aproximadamente un 0.7%, se han reportado desde 1983 más de 64.000 casos, con un número creciente entre mujeres (más de 9.000) y han muerto más de 18.000 personas. Colombia tiene una epidemia concentrada, es decir, la enfermedad se presenta en la población de alta vulnerabilidad y la cobertura del tratamiento antirretroviral es del 72%.[4]
Fig._1_Estimaciones_mundiales_1990-2008._Ref._ONUSIDA,_Situación_mundial_del_VIH-SIDA,_2009.png
2.2. Historia natural del VIH
El síndrome viral agudo de la infección primaria por VIH se define como el período de tiempo desde la infección inicial hasta el desarrollo de una respuesta inmune (producción de anticuerpos) mostrando sintomatología que se asemeja a la mononucleosis. Estos síntomas aparecen en cuestión de días o semanas después de la exposición al VIH, sin embargo, los síntomas y signos clínicos pueden no ocurrir en todos los pacientes.
Durante la infección aguda, suele haber un aumento de la viremia en el plasma y una marcada disminución en las células CD4 y células T. Posteriormente el conteo de CD4 y de células T aumenta, por lo general a niveles inferiores a los valores que se presentaron en la preinfección. (Figura 2 .)2, 3, 5
Fig._2_Historia_natural_de_la_enfermedad._Ref._Hoffmann_-_Rockstroh_–_Kamps._HIV_MEDICINE_2007.jpg
Después de la infección aguda, se evidencia un equilibrio entre la replicación viral y la respuesta inmune del huésped, y muchos de los pacientes infectados pueden estar asintomáticos durante varios años, incluso sin tratamiento antirretroviral, ésta fase se denomina período de latencia con una duración de 8-10 años o más.
Al final del período de latencia, pueden aparecer una serie de síntomas o enfermedades concomitantes. Estos incluyen alteraciones inmunológicas, síntomas dermatológicos, hematológicos, neurológicos, etc., muchos de estos se enumeran en la categoría B de la clasificación del CDC (ver Tabla 1)Tabla_1._Categorías_clínicas_del_sistema_de_clasificación_de_los_CDC_en_personas_infectadas_con_VIH.png.2, 5 También se pueden desarrollar síntomas constitucionales como pérdida de peso, fiebre, diaforesis, diarrea entre otros. Todas estas situaciones se relacionan con los niveles de CD4 y células T. Cuando se encuentran niveles menores de 200 celulas/micro litros hay mayor riesgo de enfermedades oportunistas definiéndose como fase SIDA. Cuando los niveles de CD4 + Células T son superiores a 200, el riesgo de enfermedades asociadas en bajo.2, 5
2.3. Sistema de clasificación del CDC
El sistema de clasificación más aceptada de la infección por VIH, inicialmente publicado por los Centros de EE.UU. para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) en 1986, se basa en ciertas afecciones asociadas con la infección por VIH (ver Tabla 1).2, 5 Este sistema de clasificación fue diseñado para ser utilizado para la realización de la vigilancia de la salud pública y ha sido una herramienta epidemiológica útil durante muchos años.
En 1993, la clasificación del CDC fue revisada, desde entonces, la definición clínica de SIDA se ha ampliado en los EE.UU. (no en Europa) para incluir a pacientes infectados por VIH con recuento de CD4 + células T de menos de 200 células/microlitro, o menos del 14% de todos los linfocitos, incluso en ausencia de las condiciones mencionadas.
Por lo tanto, la clasificación actual del CDC organiza a los pacientes sobre la base de las condiciones clínicas y los valores de CD4 + linfocitos-T. Hay tres categorías clínicas (A,B,C ver tabla 1 )2, 5 y tres categorías de los CD4 + linfocitos T (1,2,3 véase la Tabla 2).2, 5.
También hay que señalar que, además de la clasificación del CDC, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado también un sistema de clasificación para la infección por VIH. La clasificación de la OMS es ampliamente utilizada en África y Asia.
Tabla_1._Categorías_clínicas_del_sistema_de_clasificación_de_los_CDC_en_personas_infectadas_con_VIH.png
Tabla_2._Categoría_de_los_CD4+Células_T.png
2.4. Patogénesis de la infección por VIH-1
El Virus de la inmunodeficiencia humana tipo I (VIH-1) descrito en 1983 y el virus de la inmunodeficiencia humana tipo II (VIH-2 ,1986) se han identificado como los agentes causales del síndrome de inmunodeficiencia humana durante 20 años. El VIH-1 es el principal causante de la enfermedad a nivel mundial, por tanto la fisiopatología se centrará en este tipo de virus.
2.4.1. Estructura de VIH-1
El VIH-1 es un retrovirus y pertenece a la familia de los lentivirus. Las infecciones con los lentivirus suelen presentar un curso crónico de la enfermedad, un período largo de latencia clínica, replicación viral persistente e implicación del sistema nervioso central.
Mediante microscopía electrónica es posible observar que el VIH-1 y el VIH-2 tienen un parecido sorprendente. Sin embargo, difieren en el peso molecular de sus proteínas y presentan diferencias en los genes accesorios.
El VIH-2 tiene una relación genética más estrecha con el Virus de la inmunodeficiencia simiana en monos (SIV) encontrado en los sooty mangabeys (SIVsm). Tanto el VIH-1 como el VIH-2 se replican en las células T y CD4 y se consideran patogénicos en las personas infectadas, aunque la inmunodeficiencia propiamente puede ser menos severa que en las personas infectadas por VIH-2.
2.4.1.1. Estructura Morfológica del VIH-1
Las partículas virales del VIH-1 tienen un diámetro de 100 nm y están rodeadas por una membrana de lipoproteína. Cada partícula viral contiene 72 complejos de glucoproteína que están integrados en esta membrana lipídica, y cada uno está compuesto de trímeros de la glucoproteína externa gp120 y de la proteína trasmembranal gp41. La unión entre gp120 y gp41 no es fuerte, por tanto la gp120 se puede liberar espontáneamente en el medio local. La glicoproteína gp120 se puede detectar en suero, así como también en el tejido linfático de los pacientes infectados por VIH.
Durante el proceso de gemación es probable que en su capa lipoprotéica los virus incorporen proteínas del huésped provenientes de la membrana de la célula huésped, tales como proteínas HLA clase I y II, o proteínas de adhesión como ICAM-1 que podrían facilitar la adhesión a otras células blanco. La proteína de matriz p17 está anclada en el interior de la membrana lipoprotéica viral. El antígeno p24 de la cápside contiene dos copias de RNA del VIH-1.
El RNA del VIH-1 es parte de un complejo de proteína-ácido nucléico que está compuesto por la nucleoproteína p7 y la transcriptasa inversa p66 (RT). La partícula viral contiene todo el equipo enzimático necesario para la replicación: la transcriptasa inversa (RT), la integrasa p32 y la proteasa p11. (Figura 3).2, 3
Fig._3._Estructura_de_la_partícula_del_virión_del_VIH._Ref._Ref._Hoffmann_-_Rockstroh_–_Kamps._HIV_MEDICINE_2007.png
2.4.1.2. Organización del genoma viral
La mayoría de los retrovirus competentes para la replicación dependen de tres genes: gag, pol y env: gag significa .antígeno de grupo., pol representa la polimerasa y env se refiere a la envoltura (Figura 4 ).[5],2
El esquema estructural clásico del genoma retroviral es: 5.LTR-gag-pol-env-LTR 3. Las regiones LTR (.long terminal repeat.) son los dos extremos del genoma viral, que están conectados con el DNA celular de la célula huésped después de la integración y no codifican para ninguna proteína viral. Los genes gag y env codifican para la nucleocápside y para las glucoproteínas de la membrana viral; el gen pol codifica para la transcriptasa inversa y para otras enzimas. Además, el VIH-1 contiene seis genes (vif, vpu, vpr, tat, rev y nef) en su RNA de 9kB, que contribuyen a su complejidad genética. En el pasado nef, vif, vpr y vpu se clasificaron como genes accesorios puesto que no se requieren en lo absoluto para la replicación in vitro. Los genes accesorios nef, tat y rev se producen en la parte inicial del ciclo de replicación viral.
Tat y rev son proteínas reguladoras que se acumulan en el núcleo y se unen a regiones definidas del RNA viral: TAR (elementos de respuesta de transactivación), que se encuentran en las regiones LTR; y RRE (elementos de respuesta a rev), que se encuentran en el gen env, respectivamente.
La proteína tat es un activador de la transcripción potente de la región promotora LTR y es esencial para la replicación viral en casi todos los sistemas de cultivo in vitro. La ciclina T1 es un cofactor celular necesario para tat. El Tat y rev estimulan la transcripción del DNA proviral de VIH-1 a RNA, promueven el alargamiento del RNA, incrementan el transporte del RNA de VIH del núcleo al citoplasma y son esenciales para la traducción. Rev también es un factor de exportación nuclear que es importante para el cambio de la expresión temprana de proteínas reguladoras a las proteínas estructurales que se sintetizan posteriormente.
El Nef puede disminuir la expresión de CD4 y de las moléculas clase I del HLA en la superficie de las células infectadas por VIH-1, lo que probablemente representa un mecanismo importante de escape del virus para evadir un ataque mediado por células T CD8+ citotóxicas y para evitar el reconocimiento por las células T CD4. El Nef también puede interferir con la activación de células T al unirse a varias proteínas involucradas en las vías intracelulares de transducción de señales.
El gene vpr parece ser esencial para la replicación viral en células que no se dividen como los macrófagos. Puede estimular a las regiones LTR del HIV y a otros promotores virales y celulares. Recientemente se demostró la importancia de vpr en el transporte del complejo preintegrado viral al núcleo y puede mantener a las células en la fase G2 del ciclo.
El gene vpu es importante para el proceso de gemación del virus puesto que las mutaciones en vpu se asocian con la persistencia de las partículas virales en la superficie de la célula huésped. Vpu también está involucrado en el proceso de degradación de los complejos CD4-gp160 en el retículo endoplásmico y por tanto permite el reciclaje de gp160 para la formación de viriones nuevos.
Algunas publicaciones recientes han resaltado un papel nuevo e importante para vif en el apoyo de la replicación viral. Los VIH-1 cultivados deficientes en vif no se replican en las células T CD4, en algunas células T (las células no permisivas.), ni en macrófagos. Los VIH-1 cultivados deficientes en vif tienen la capacidad de entrar a una célula blanco y de iniciar la retrotranscripción, pero la síntesis del DNA proviral permanece incompleta. La fusión in vitro de las células permisivas y las no permisivas genera un fenotipo no permisivo, lo que sugiere que la replicación del HIV depende de la presencia o ausencia de un inhibidor celular.
Este factor inhibitorio endógeno se identificó recientemente como APOBEC3G. La APOBEC3G (“apolipoprotein B mRNA editing enzyme catalytic polypeptide-like 3G”) pertenece a una familia de enzimas intracelulares que específicamente deaminan la citocina a uracilo en el mRNA o el DNA, lo que tiene como resultado la acumulación de mutaciones G por A que causan la degradación del DNA viral. El gen vif bloquea la actividad inhibitoria de APOBEC3G mediante la formación de un complejo con APOBEC3G (Figura 5a).2, 3, 5.
El bloqueo de APOBEC3G por vif es muy específico para VIH. En ausencia de vif, APOBEC3G se incorpora en las partículas virales nuevas que se forman y en las células blanco infectadas, posteriormente se bloquea la síntesis de DNA proviral (Figura 5b). En contraste, en presencia de vif, APOBEC3G forma complejos, es degradada y no es incorporada en los viriones nuevos formados. La enzima APOBEC3G se expresa en linfocitos y en macrófagos, que son las principales células blanco de infección por VIH.
Fig._4_El_VIH_y_sus_genes_Ref._Hoffmann_-_Rockstroh_–_Kamps._HIV_MEDICINE_2007.png
Fig. 5a
Fig.5b
5A.png, 5B.png
2.4.2. Ciclo de replicación del HIV
2.4.2.1. Entrada del HIV. CD4 como principal receptor del HIV
La replicación del VIH-1 es un proceso de múltiples etapas, cada paso es importante para el éxito de la replicación, y es por consiguiente, un blanco potencial para los fármacos antirretrovirales. El primer paso es la infección de una célula hospedera susceptible como el linfocito T CD4 Fig. 6
El receptor CD4 es una glicoproteína monomérica de 58 kDa que puede detectarse en la superficie celular en aproximadamente el 60% de los linfocitos T, en los precursores de células T de la médula ósea y del timo, en los monocitos, los macrófagos, los eosinófilos, las células dentríticas y las células de la microglia del sistema nervioso central, éste recepto de membrana es importante para la entrada del VIH a la célula.
Fig_6_Linfocitos_T_CD4..png
El dominio extracelular de CD4 en las células T está compuesto por 370 aminoácidos. El dominio transmembranal hidrofóbico y la parte citoplásmica de CD4 en las células T constan de 25 y 38 aminoácidos respectivamente. En la parte extracelular de CD4 se han descrito cuatro regiones D1-D4 que son dominios semejantes a los de las inmunoglobulinas. Los residuos de la región V2 de CD4 (aminoácidos 40-55) son importantes para la unión de gp120 con CD4, y esta región se superpone con el sitio de unión de CD4 a sus ligandos naturales, las moléculas clase II del HLA.
La identificación del sitio de unión de gp120 con la molécula CD4 de las células T estimuló el intento de usar CD4 soluble (sCD4) para neutralizar el virus circulante en los pacientes, con el propósito de inhibir la diseminación viral.
En las células T, el CD4 se vincula con el complejo del receptor (TCR) y juntos se unen a las moléculas clase II del HLA de las células presentadoras de antígeno. La unión de gp120 a CD4 es un paso crucial para la entrada del virus y además interfiere con las vías de transducción de señales intracelulares y promueve la apoptosis en las células T CD4.
En 1984 se describió el papel de CD4 como el principal receptor necesario para VIH-1, y VIH-2. No obstante, los experimentos con líneas celulares no humanas transfectadas con CD4 humano, mostraron que la expresión del CD4 humano en la superficie celular de una línea celular no humana no era suficiente para conseguir la entrada del VIH. Por tanto, se postuló la existencia de correceptores humanos adicionales necesarios para la entrada del VIH a la célula como el CCR5 y el CXCR4. Por otra parte, algunos VIH-1 cultivados en el laboratorio, así como también algunos VIH-2 son capaces de infectar células humanas independientemente de CD4.
Los receptores CD4 y correceptores CCR5 y CXCR4 interactúan con complejos proteínicos que se encuentran inmersos en la envoltura del virus, éstos complejos están compuestos por dos glicoproteínas, una extracelular llamada gp120, otra transmembrana llamada gp41. Cuando el VIH se acerca a la célula diana el gp 120 se une a los receptores CD4 proceso que se denomina acoplamiento, se promoviéndose la unión a los correceptores dando como resultado un cambio conformacional en gp 120, esto permite que gp41 se despliegue e inserte sus terminales hidrofóbicas en la membrana celular.
La gp 41 vuelve a plegarse sobre si misma, esto acerca el virus a la célula y facilita la fusión entre sus membranas, la nucleocapside viral entra a la célula hospedera y se fragmenta liberando dos hebras de ARN y tres enzimas esenciales de replicación: integrasa, proteasa y transcriptasa inversa.
La transcriptasa inversa comienza con la transcripción reversa del ARN viral, tiene dos dominios catalíticos: el sitio activo de la RNAsa H, el sitio activo de la polimerasa donde una única hebra de ARN viral es transcrita a una doble hélice de ARN-ADN, la RNAsa H separa el ARN, la polimerasa completa la hebra que queda de ADN para formar una doble hélice de ADN, posteriormente la integrasa actúa cortando los nucleótidos de cada extremo 3` del ADN, creando dos extremos cohesivos, la integrasa transfiere el ADN al núcleo de la célula y facilita su integración en el genoma de la célula hospedera conteniendo la información genética del VIH, la activación de la célula induce la transcripción del ADN provírico en ARN mensajero.
El ARN mensajero viral migra al citoplasma donde se sintetizan los componentes de un nuevo virus alguno de ellos deben ser procesados por la proteasa viral, la proteasa corta proteínas más largas en proteínas Core más cortas, éste proceso es crucial para crear un virus infeccioso, posteriormente las dos hebras de ARN viral y las enzimas de replicación se agrupan y las proteínas Core se unen entre ellas formando la cápside. Esta partícula viral inmadura abandona la célula adquiriendo una nueva envoltura hospedera y proteínas virales, el virus madura y está listo para infectar otras células, cada VIH se replica miles de millones de veces al día destruyendo las células inmunitarias hospederas y causando fácilmente la progresión de la enfermedad. Fig. 7
Fig._7_Replicación_del_VIH._Ref._Hoffmann_-_Rockstroh_–_Kamps._HIV_MEDICINE_2007.png
Fig._7_Replicación_del_VIH._Ref._Hoffmann_-_Rockstroh_–_Kamps._HIV_MEDICINE_2007_2.jpg
3. INFERTILIDAD Y EL VIH
Uno de cada 7 parejas tiene dificultades para concebir. Las parejas que tratan de concebir un embarazo, por lo general pueden lograr la concepción dentro de una mediana de 5.2 meses, con un promedio de dos veces en la semana de relaciones sexuales, mientras que después de 12 meses de intentarlo la probabilidad se disminuye a un 7% por cada año siguiente. Por lo tanto, la infertilidad se define como la incapacidad de concebir luego de 1 año de relaciones sexuales sin protección contraceptiva.
Aproximadamente el 80-90% de las parejas conciben durante 1 año de relaciones sexuales.[6] En la población general la tasa aproximada de infertilidad es del 10%. La incidencia en Colombia de infertilidad es del 20%.
La causa de infertilidad puede estar en 1 o ambas parejas. Enfermedades graves en el hombre o en la mujer pueden afectar los parámetros del esperma o la ovulación reduciendo la fertilidad.
La infertilidad masculina puede ser causada por condiciones pretesticulares (Enfermedad hipofisiaria, Hiperprolactinemia, hipotiroidismo o hipertiroidismo, etc.), testiculares (criptorquidia, infecciones, varicocele, alteraciones inmunológicas, etc.), o pos testiculares (Obstrucciones, fibrosis quística, etc.). Las causas de infertilidad femenina pueden ser debido a alteraciones en las trompas, problemas de anovulación o insuficiencia ovárica.
Las tasas de infertilidad en las personas infectadas con VIH no están claras. Un estudio retrospectivo realizado en África subsahariana demostró que la tasa de infertilidad en mujeres con VIH fue del 16-26%.5
Antes del uso de la terapia antirretroviral altamente activa (HAART), el riesgo de transmisión sexual del HIV en parejas serodiscordantes fue alrededor del 0.1% con las relaciones sexuales, sin embargo, un reciente estudio retrospectivo donde se tomaron 77 parejas serodiscordantes, con manejo HAART y carga viral indetectable en plasma, no se observó seroconversión después del coito sin protección al lograr el embarazo.[7] Por el tamaño de la cohorte y por ser un estudio retrospectivo, no se recomienda esta política.7
En 1994 el comité de Ética de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva expresó su preocupación sobre la posibilidad de transmisión de HIV a una pareja no infectada a su descendencia, por lo tanto el comité recomienda que toda pareja que desea asistencia reproductiva se le deben realizar pruebas para detección del virus. El comité también recomienda que los centros de reproducción asistida deban sugerir o aconsejar a las parejas sobre el riesgo de utilizar espermatozoides infectados y discutir las opciones de semen donado, de adopción o de no tener hijos.
Hoy en día existen varios métodos para disminuir el riesgo de transmisión del VIH a la pareja y a los hijos, como por ejemplo: el uso de Zidovudina en el segundo y tercer trimestre de embarazo durante 6 semanas en las mujeres infectadas disminuye la transmisión vertical de la infección en un 16-24% a un 5 y 8%. Un meta-análisis de estudios realizados en América Latina y Europa concluyeron que el riesgo de transmisión disminuye en un 7% si se administra antirretrovirales durante la cesárea en comparación con un 7.6% por parto vaginal. No es necesario realizar cesárea sin encontramos niveles de carga viral no detectable menor de 50.000 copias/ml, y recuento de células CD4 mayor de 350 células/mm3.[8]
Los tres tipos de técnicas de reproducción asistida que se pueden utilizar en pacientes con HIV que desean embarazo son:
Se ha informado aparentemente ausencia del riesgo de transmisión del HIV a la pareja o al hijo en parejas discordantes (pro-masculino) con las técnicas de inseminación intrauterina, ISCI y FIV, teniendo encuenta que la terapia antiviral reduce la carga viral en el suero y el semen del paciente. Sin embargo, para realizar las técnicas de reproducción asistida en los pacientes infectados con VIH, se deben tener encuenta recuentos de CD4 mayor de 350 células/mm3, carga viral menor de 50.000 copias/ml, para los pacientes en tratamiento con HAART debe tener niveles de ARN-VIH menor de 400 copias/ml y tratamiento retroviral por lo menos un año con sus respectivas cargas virales y recuentos de CD4, pruebas de PCR negativas en las muestras de semen antes de la inseminación.19 Las pruebas de reacción en cadena polimerasa ha mejorado la capacidad de determinar si el virus está presente en el lavado o preparación del esperma. A raíz de estos cambios el Comité de Ética examina nuevamente las directrices anteriores y concluye:
4. VIH Y REPRODUCCION MASCULINA
4.1. Historia
Ashida y Scofield (1987) fueron los primeros en sugerir que el receptor CD4 (receptor clásico delVIH-1) se expresó en los espermatozoides humanos.14Wolff (1988) repitió el experimento, con resultados negativos. Borzy y Kiessling (1988) detectó partículas del VIH-1 en el líquido seminal del ser humano y no en las células de esperma por transmisión de microscopía electrónica (TEM). Al mismo tiempo, Bagasra (1988) mediante microscopía electrónica reconoció partículas del VIH-1 en la superficie y en el citoplasma de los espermatozoides.
En 1990, dos grupos de investigadores (Baccetti, 1990; Bagasra et al, 1990) por medio de TEM observó partículas de VIH-1 en el citoplasma de los espermatozoides de pacientes de SIDA.
Este enfoque morfológico fue criticado inmediatamente por Pudney (1990), quien sugirió una posible confusión con vesículas de reacción acrosomal.
Al mismo tiempo, Miller y Scofield (1990) demostró que la infección in vitro de los espermatozoides fueron capaces de transmitir el virus a los macrófagos, aunque Anderson (1990) no encontró receptores CD4 en la superficie de los espermatozoides, ni partículas de virus en los espermatozoides de pacientes de con SIDA, mientras que Gobert (1990) dijo haber encontrado células CD4 sanas en los espermatozoides humanos.
Por otra parte, Anderson (1990) menciona los datos preliminares de Poiesz, que fue incapaz de demostrar la presencia del DNA-VIH-1proviral en espermatozoides por PCR, mientras que Scofield (1992) encontró ADN del VIH-1 proviral en los espermatozoides de los hombres infectados. Baccetti (1991,1992) produjo mediante TEM imágenes del VIH-1 en los espermatozoides infectados in vitro o de pacientes con SIDA.
Anderson (1992) excluye la presencia de receptores CD4 en la superficie de los espermatozoides e informó de las críticas por Pudney (1990) sobre los datos del TEM Grupo Bagasra (1988, 1990), incluyendo también el papel del grupo de Baccetti (1991).
Scofield (1992) mantiene la presencia de células CD4 en las membranas de los espermatozoides, y confirmó la presencia de epítopes de p24 en la región periacrosomal de los espermatozoides humanos incubados con el VIH-1 por técnica de inmunocitoquímica. Dussaix (1993) localizó partículas de VIH en los espermatozoides mediante microscopía electrónica y demostró que los espermatozoides in-vitro infectados fueron capaces de transmitir el virus a los leucocitos de sangre periférica, según lo determinado por análisis de PCR.14
Muchos investigadores en la actualidad han concluido que el VIH-1 está presente en el semen como partículas libres en el plasma seminal o asociado a las células como leucocitos, macrófagos y células T del líquido seminal. La infección de los espermatozoides por VIH es controversial, la presencia del material de ADN del VIH o de partículas de VIH en los espermatozoides no se ha confirmado en estudios recientes, ya que la superficie de los espermatozoides carecen de celulas CD4 y de receptores CCR5, lo que sugiere que sea poco probable que estas celulas sean fácilmente infectadas por el virus. Sin embargo, la gp120 del VIH recombinante se puede unir al glicolipido GaIAAG que se expresa en una 30 a un 35% en la membrana de los espermatozoides humanos. Por lo tanto, aunque sea poco probable que el VIH penetre a los espermatozoides, es posible que las partículas gp120 del virus, puedan unirse al espermatozoide tanto in vivo como in vitro. Por consiguiente, los espermatozoides pueden contener una pequeña cantidad residual de partículas de VIH.
En tres estudios (corte transversal, y longitudinal) realizados en 125 pacientes infectados por el VIH, con el apoyo de la Agencia Nacional de Investigación sobre el SIDA en los Hospitales de Cochin y de Necker en París, Francia, entre Octubre de 1995 a febrero del 2000, donde se evaluó la presencia de partículas de VIH (ARN del VIH) y el VIH asociado a DNA-VIH. El ARN del VIH fue analizado en la sangre y el plasma seminal, así como el ADN del VIH en células no espermáticas. Como resultado se obtuvo que el ARN-VIH y ADN fueron detectados en los espermatozoides seleccionados de ocho pacientes infectados y dos hombres (6,4% y 1,6%), respectivamente. El ARN del VIH fue detectado con una mediana de carga viral de 5 copies/106 espermatozoides. Seis de los ocho hombres se trató, a uno se le administró la terapia de análogos de nucleósidos y uno estaba en tratamiento con antirretrovirales de gran actividad (HAART). La detección del ARN del VIH era más probable que se detectara en los espermatozoides seleccionados de los hombres con alta carga viral en plasma seminal. El ARN del VIH fue detectado en el 26% y 11% de las fracciones de espermatozoides seleccionados cuando la carga de plasma seminal fue de 10 000 copias/ml y de 20 a 10 000 copias/ml, respectivamente, pero en ninguno, cuando la carga viral en el plasma seminal fue negativa. Por lo que concluyen que los espermatozoides seleccionados pueden ser positivos para la detección de ARN del VIH, incluso en los pacientes tratados, la carga viral del semen procesado es necesaria en los programas de reproducción asistida para las parejas serodiscordantes, especialmente en hombres con enfermedad parcialmente o mal controlada.[9]
4.2. Impacto de la terapia HAART sobre el VIH en el semen
La administración de la terapia antirretroviral efectiva normalmente conduce a una reducción marcada de la replicación viral. Un estudio longitudinal en 415 parejas con VIH serodiscordantes, concluyó que no se produjo la seroconversión en las parejas cuando la carga viral del hombre era menor de 1500 copias/ml, mientras que la probabilidad de transmisión por acto coital se elevó a 0,0023 por cada relación sexual a las 38 500 copias/ml o más. Lo que apoya la teoría de que la HAARTreduce la infectividad del VIH.
En la mayoría de los pacientes, la disminución de la carga viral sanguínea es paralela con la disminución de la carga viral en el plasma seminal.[10]
4.3. Reproducción asistida y lavado del esperma
El lavado del esperma es un término que se utiliza para describir los tres pasos (centrifugación o gradiente de densidad, lavado y migración espontanea) que participan en el procesamiento del líquido seminal. Esta técnica fue descrita por primera vez en 1992 en Milán, y en 1995 se comienza a utilizar los ensayos de reacción en cadena polimerasa (PCR) para detectar la presencia del VIH.
Algunos métodos de procesamiento de esperma se describen a continuación
del medio de separación de espermatozoides formados en el interior del tubo, se caracteriza por "tubo dentro de un tubo".
Fig._8_Gradientente_Swim-Up.png
El procedimiento que se utilizó inicialmente, se describe como el aislamiento de los espermatozoides del VIH-1 libre, y de las partículas virales libres del plasma seminal, linfocitos, macrófagos infectados del semen. Posteriormente la fracción final de los espermatozoides se examina por medio de PCR para detectar la presencia de ARN y ADN del VIH, si es negativa, esta muestra se puede utilizar para las diferentes técnicas de reproducción asistida de la (FIV, inseminación intrauterina o ISCI) en función de las necesidades reproductivas de la pareja. Aunque las pruebas de PCR no son técnicas estandarizadas teniendo encuenta que existe una variabilidad significativa entre los laboratorios, estos procedimientos han mostrado resultados reproductivos buenos, con ningún caso de seroconversión entre los casi 4.000 ciclos, tras el lavado de esperma. Se ha demostrado una mayor prevalencia de anormalidades en el semen de los pacientes infectados con VIH. En casos de infertilidad masculina severa, si se realiza la biopsia testicular o aspiración de los espermatozoides del epidídimo, el lavado de semen convencional no se puede realizar. Hasta la fecha, sólo dos estudios han reportado un solo ciclo de FIV en el que se utilizó espermatozoides del epidídimo sin evidenciar seroconversiones y solo en uno de ellos se logró un embarazo.11
En un estudio retrospectivo multicéntrico desarrollado en ocho centros de la red Europea de CREATHE de parejas serodiscordantes que desean procrear confirmó que la técnica de lavado de espermas es segura y eficaz para la reproducción asistida en estas parejas, donde el hombre está infectado por VIH-1. En éste estudio se realizaron 3315 ciclos con una muestra de 1036 mujeres y se obtuvieron 580 embarazos de los cuales 410 partos y 463 nacidos vivos, las pruebas de VIH después de la reproducción asistida fueron todas negativas.[11] Las técnicas de reproducción asistida después del lavado del esperma es la técnica estándar actual para el de tratamiento de las parejas serodiscordantes con un hombre infectado por el HIV. 7, 8
4.3.1. Técnica de doble gradiente
Las técnicas de lavado de esperma utilizadas, generalmente implican la aplicación de semen a un gradiente con medio de separación de espermatozoides. Los espermatozoides móviles resultantes se lavan con un medio de lavado de esperma (polivinilpirrolidona (PVP) con cubierta coloide, gel de sílice (Percoll) o silanizados, gel de sílice coloidal (Pureception)),y se sometiéndose al medio. Los espermatozoides móviles son los que se utilizan para la inseminación. Considerando que se ha documentado que el método del gradiente/sobrenadante reduce sustancialmente los niveles de VIH-1, la técnica no es perfecta, aproximadamente el 5% de todas las fracciones de espermatozoides móviles de hombres con VIH-1 siguen siendo positivas por este método. Además, un número significativo de espermatozoides móviles se pierden durante el procedimiento de dos etapas, lo que resulta en una producción disminuida de esperma en comparación con otros métodos de procesamiento de los espermatozoides. Esto es especialmente perjudicial para los pacientes con oligozoospermia u otras condiciones de factor masculino.
Finalmente, el método del gradiente/(swim-up) es un procedimiento relativamente largo que requiere conocimientos técnicos avanzados. Mientras se realiza la investigación para determinar si el VIH-1 se une a los espermatozoides, se observó que la contaminación a menudo ocurre durante la etapa de recolección, después de la separación de gradiente de espermatozoides móviles: Como las capas superiores fueron aspiradas del gradiente, pequeñas cantidades de virus a partir de fracciones de gradiente superior afectó a los espermatozoides móviles. Para evitar que esto ocurra, hemos desarrollado un "gradiente de doble tubo" que consiste en una técnica de separación del esperma que utiliza el mismo enfoque de gradiente discontinuo, pero el gradiente se forma dentro de una inserción de tubo (cámara de aire). El tubo interior tiene una abertura en la parte inferior que permite a los espermatozoides móviles sedimentarse en el fondo del tubo exterior, manteniendo al mismo tiempo las fracciones del VIH-1 contaminada
y permitiendo la remoción del VIH-1 después de la centrifugación (Figura 9 ).[12] Este es un método relativamente simple y eficaz, que reduce el riesgo de HIV-1 y la recuperación de espermatozoides móviles y viables es muy buena.12
Fig._9._Double_Tube_Gradient._Ref._Safety_and_efficacy_of_sperm_washing_in_HIV-1.png
4.3.2. Técnica del triple gradiente de densidad y trispsina
Ha habido informes contradictorios sobre la eficacia de las técnicas de lavado de semen para eliminar el ARN-VIH deL semen. Chrystie, reportó que a pesar de que los procedimientos de lavado de esperma puede reducir la carga viral en el semen de los hombres con VIH a niveles indetectables (medido por amplificación de secuencias de ácidos nucleicos), no es eficaz en todas las muestras.
Quayle, informó que por medio del aislamiento de los espermatozoides, y los procedimientos de lavado se puede separar los espermatozoides móviles del plasma seminal y leucocitos, y también reducir los niveles de VIH más de 10.000 veces. Tachet usó un gradiente de densidad en dos pasos, informó que el 14,6% de los espermatozoides fueron positivos para el ARN-VIH-1. Hanabusa sugirió que el lavado de los espermatozoides mediante centrifugación en gradiente de densidad no es suficiente para eliminar el ARN-VIH-1 del semen y que el procedimiento debe ser combinado con un paso adicional de separación dentro de un nuevo medio líquido (es decir, después de aspirar y descartar las capas de gradiente de densidad para el esperma, un nuevo medio se superpone sobre la muestra y después de un período de incubación se recoge). Más recientemente, Politch informó sobre un método mejorado para procesamiento del semen mediante una técnica de tubo de doble gradiente que fue significativamente mejor que el procedimiento de gradiente de densidad estándar para eliminar el VIH-1 en muestras de semen y para producir rendimientos más altos de esperma. En esta técnica, un gradiente de densidad discontinuo se forma dentro de una jeringa de 10 ml con un contenido estándar de 15 ml en un tubo cónico que se retira después de la centrifugación.
Aunque es un tema de constante de debate, no hay evidencia que sugiere que el ARN-VIH-1 se encuentra libre de células en el plasma seminal, en asociación con los leucocitos seminales (en particular, los macrófagos y los linfocitos CD4, Linfocitos) y no está asociada o incorporado directamente en los espermatozoides. Pudney, usando una variedad de técnicas de diagnóstico como la hibridación in situ, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), y microscopía electrónica, no pudo demostrar una asociación entre el ARN-VIH-1 y las células germinales testiculares o espermatozoides. Quayle también concluyó que la probabilidad de ARN- VIH-1/asociación con el esperma viable, es bajo. Estos investigadores hicieron hincapié en la importancia del uso de las preparaciones altamente purificadas de esperma.
El método estándar para la eliminación de las capas superficiales del espermatozoide del gradiente de densidad (incluyendo el plasma seminal potencialmente infectado) es por aspiración. La posibilidad de contaminación de los espermatozoides tratados es mayor, porque el plasma seminal al adherirse a la cámara de aire, por la tensión superficial fluye hacia abajo del tubo. Por ésta razón sugiere la inconsistencia de los informes anteriores. Por tanto, se ha fabricado un tubo de inserción de polipropileno, que no expone a ningún tipo de riesgo a los espermatozoides potencialmente contaminados, tratados con la eliminación de las capas que se encuentran en la parte superior del espermatozoide, sino que también facilita la estratificación de gradientes de densidad múltiple (Fig.10).[13]Hoy día no hay informes que combinan el uso de gradientes de densidad múltiple y las enzimas proteolíticas.
Fig.10_Tubo_de_inserción.png
Se realizó un estudio prospectivo, cuyos objetivos fueron determinar la efectividad de un procedimiento de centrifugación en gradiente de densidad con tripsina para eliminar el ARN-VIH-1 inoculados en el semen humano y para evaluar la motilidad y viabilidad del espermatozoide después del tratamiento. Usaron la tripsina para agregarla a la capa intermedia de los tres gradientes de densidad, posteriormente se realizó una suspensión de las partículas con *sílice silanizados (SiH4)*(usado para la separación de los espermatozoides) y las dos capas externa contienen un inhibidor de la tripsina. La tripsina fue seleccionada porque es el tratamiento enzimático recomendado por la Sociedad Internacional de Transferencia Embrionaria de manera efectiva para la eliminación de una gran variedad de virus y otros patógenos de los embriones de ganado, sin afectar su viabilidad.
Aunque otras enzimas como la proteasa, quimotripsina, son más comúnmente utilizadas para la licuefacción del semen humano, no es tan eficaz como la tripsina para la ruptura de enlaces relacionados con: célula a célula, las células al sustrato, y las células de envoltura de la adhesión del virus debido a las diferencias en su especificidad de sustrato. En el estudio prospectivo concluyeron que el procedimiento de triple gradiente de densidad es eficaz para inactivar el VIH-1 del semen o separarlo de los espermatozoides móviles, y no afecta la calidad del esperma hasta 48 horas de tratamiento. 13
Estudios paralelos realizados en modelos animales han sugerido que la breve exposición a la tripsina aumenta la capacidad de fertilización de los espermatozoides tratados (frescos y criopreservados/descongelados) in vivo e in vitro. Las propiedades de desinfección microbiana suelen incrementarse si se combinan con el procedimiento inicial de la incubación y el lavado con una solución de antibiótico. 13
5. VIH Y REPRODUCCION FEMENINA
Varios estudios sugieren que las mujeres con VIH pueden tener una disminución en la tasa de fertilidad. Esta enfermedad provoca una disminución dramática en las tasas de embarazo y de natalidad.
En un reciente estudio de casos y controles realizado en mujeres infectadas, sexualmente activas que no usaban la anticoncepción, se encontró una asociación entre la carga viral del VIH-1 y la probabilidad de nacidos vivos, y una disfunción ovárica grave. Los estudios de cohorte han informado una alta prevalencia de enfermedades de transmisión sexual del VIH-1 en las mujeres infectadas y pueden, por tanto, también estar en riesgo para la infertilidad por factor tubárica. Otro estudio sugirió que las mujeres con VIH-1 pueden tener un Hipogonadismo subclínico mediado por la inmunosupresión.7, 8.
Las mujeres infectadas con VIH deben recibir HAART durante el embarazo y todas las mujeres infectadas deben ser identificadas.
5.1. VIH y Ovocito humano
El problema de la presencia del VIH-1 en los ovocitos humanos nunca ha sido investigado, y por lo tanto no hay datos presentes en la literatura. Muy recientemente se han llevado a cabo varias investigaciones de la posibilidad de penetración directa de VIH-1 en ovocitos humanos maduros. 14
Para estas investigaciones se han utilizado 100 ovocitos humanos no fertilizados, rodeados parcialmente por las células foliculares, se infectaron por el VIH-1 in vitro obtenidos a partir de la línea de células humanas H9 (H9 IIIb) infectadas de forma crónica. Las células fueron cultivadas a temperatura de 37 ° C en medio libre, de micoplasma de suero fetal bovino (RPMI).
Estas cepas del VIH-1 son capaces de infectar a las células T y, en menor medida, a los macrófagos. Después de 24 h de incubación, los ovocitos fueron cuidadosamente lavados usando células VERO como soporte. El ovocito mezclado con células VERO fue procesado por medio de PCR. Los ovocitos expuestos al VIH-1, fueron negativos para las secuencias de ADN del VIH. 18
La explicación de la falta de infección del VIH en los ovocitos in vitro expuestos, fue la ausencia de células asociadas a los antígenos del VIH-1, según lo revelado por la transmisión microscopía electrónica (TEM).14
La resistencia de los ovocitos a la infección por VIH puede ser debido a la falta de receptores específicos del virus en la superficie de estas células.
En los estudios que se han realizado por medio de TEM, inmunocitoquímica, PCR no se han detectado en los ovocitos, en la zona pelucida y en las células del cúmulo ooforo, receptores para CD4 y galactosil-alchyl-acilglicerol (GalAAG , receptor vinculante a la molécula gp120 del virus). Otros análisis que se han realizado por medio de PCR han demostrado que el ovocito carece también, de ARNm especifico para CD4, CCR5 y CXCR4, proteínas que representan el complejo-receptor responsable de la entrada del VIH-1 a las células humanas.[14], 18
5.2. Evaluación de la presencia del VIH-1 en el Líquido Folicular de mujeres infectadas después de un tratamiento de FIV
La percepción del riesgo es un parámetro importante a considerar cuando se trabaja en un ambiente estresante como un laboratorio de FIV. Por lo tanto, una cuantificación de la carga viral en el líquido folicular es esencial para evaluar los procedimientos de laboratorios adecuados y eficaces.
Durante el trabajo en el laboratorio suelen surgir varios interrogantes: ¿Estamos manejando un material contaminado? ¿Podemos extrapolar la carga de líquido folicular de los análisis de sangre? En caso de las muestras, ¿se almacenarán en una incubadora segura y aislada?. En un estudio de cohorte realizado en mujeres de 35 años más o menos 5 meses, donde el aspirado folicular se evaluó macroscópicamente, por primera vez, (Zeiss, Alemania) para garantizar la ausencia de células de la sangre. Ellas fueron centrifugadas durante 10 minutos a 400 g, y, posteriormente, para detectar la presencia de ARN VIH-1 mediante un ensayo. Todos los aspirados se pusieron a prueba dos veces, con o sin la adición de un control positivo. La carga viral de ARN-VIH-1 se determinó en 102 muestras de 14 mujeres. La carga viral en plasma de todas las pacientes del estudio, fue de <10.000 copias/ml, lo que indica unos niveles de infección bajos.15, 16, 18
El 57% de las pacientes tenían una carga viral indetectable, el 35% de las pacientes tenían una carga viral de 700 a 3.600 copias/ml y una de las pacientes tenía una carga viral de 10.000 copias/ml. Sólo tres de las pacientes con una carga viral en plasma por encima de 3.500 copias/ml tuvieron una respuesta positiva en el líquido folicular (n=7) con una variabilidad muy alta de 150 a 9.000 copias/ml. Todos los fluidos foliculares con carga viral indetectable estuvieron por debajo de los límites de detección del virus. No hubo correlación entre la carga viral del plasma y la del líquido folicular.[15]
La punción ovárica transvaginal es siempre asociada con una lesión vascular pequeña, lo que podría conducir a la contaminación viral del aspirado folicular. Dado que la contaminación de sangre podría ser un factor de confusión para evaluar la presencia de VIH-1 en el líquido folicular, se excluyó cualquier muestra que había tenido cualquier signo de contaminación con sangre. Sin embargo, inesperadamente para los pacientes con carga viral plasmática estable, la carga viral fue dos veces mayor en el líquido que en el plasma.
Los resultados que se reportan en éste estudio, sugieren que el líquido folicular de pacientes con una carga de plasma VIH-1> 3.500 copias / ml pueden estar contaminados en vivo hasta niveles detectables. Según Devaux et al. (2004), las células de la granulosa tienen receptores CXCR4 que puede ser utilizado por el VIH-1 para entrar en las células. Por lo tanto, la hipótesis de que el líquido folicular de los pacientes con VIH-1 pueden estar contaminados en vivo (Byrn et al. 1998, Smith et al. 2005) y que este material puede representar una fuente potencial de infección en el laboratorio.
Los ovocitos se lavaron 4 veces antes de la inseminación. Aunque, no han demostrado una relación causa-efecto entre esta práctica y la ausencia de contaminación del líquido folicular, se recomienda esta práctica como precaución, especialmente cuando la carga viral en el plasma es de > 3.000 copias / ml (Bertrand et al. 2004).15
La presencia de VIH-1 en el líquido folicular in vivo es de interés científico, ya que también tiene consecuencias en la práctica de laboratorio. Por lo tanto, se deben utilizar medidas de control para la prevención de infecciones en el laboratorio, éstas incluye medidas de bioseguridad definidas por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades, además de las precauciones universales exigidas para todas las áreas de los hospitales. Estas medidas se utilizan habitualmente para cualquier fluido corporal o sangre teniendo encuenta que todos los pacientes deben ser considerados como potencialmente infectados. (Gilling et al. 2004).[16]
Las precauciones de protección personal son los siguientes: evitar que la piel y mucosas estén expuestas a sangre u otros fluidos corporales, los guantes deben ser usados y cambiar antes de tocar otros utensilios de laboratorio, la protección de mascarillas faciales para evitar que las proyecciones o salpicaduras de material infeccioso entren en contacto con la cara. [17], [18]
Las modificaciones en las prácticas de laboratorio son los siguientes:
6. CONCLUSION
Las pacientes con VIH-1 pueden ser sometidas a tratamientos de reproducción asistida, pero requiere de personal especializado y capacitado. Para realizar técnicas de reproducción asistida en parejas con VIH-1 se deben tener encuenta recuentos de CD4 mayor de 350 células/mm3, carga viral menor de 50.000 copias/ml, para los pacientes en tratamiento con HAART debe tener niveles de ARN-VIH menor de 400 copias/ml y tratamiento retroviral por lo menos de un año con sus respectivas cargas virales y recuentos de CD4, y pruebas de PCR negativas en las muestras de semen antes de la inseminación.
Los resultados de los pocos estudios demostraron que la carga viral en el líquido folicular fue detectada con niveles mayores de 3.500 copias/ml por medio de PCR. Sin embargo se necesitan más investigaciones sobre éste tema. Mientras esto ocurre, es necesario que el personal de laboratorio de FIV, deba seguir el manejo del líquido folicular en los pacientes infectados con VIH-1. Se debe realizar un lavado minucioso de los ovocitos antes de la inseminación se recomienda.
Con referencia a los gametos masculinos humanos se considera que éstos, tienen una maquinaria celular que permite la penetración del VIH-1, como son los receptores CD4 y el GaIAAG necesarios para la penetración del virus a la célula, mientras que los gametos femeninos están desprovistos de éstos receptores, y tienen una zona pelucida capaz de protegerlos contra agentes infecciosos, y por no se encuentran infectados.
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